Wat is uw situatie? Wat is uw situatie? Er is iemand overleden Ik wil zaken vooraf regelen

Volledige naam van overledene

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Geboren in gemeente

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Burgerlijke staat Burgerlijke staatOngehuwdWettig gehuwdPartnerschapVerweduwd na wettig huwelijkVerweduwd na partnerschapGescheiden na wettig huwelijkGescheiden na partnerschap

Indien van toepassing, volledige naam partner

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal kinderen

BSN-nummer

Datum overlijden

Adres van overlijden

Postcode van overlijden

Plaats van overlijden

Wat is uw relatie tot overledene?

Achternaam van opdrachtgever

Voornamen van opdrachtgever

Geslacht van opdrachtgever Geslacht van opdrachtgever Man Vrouw

Geboorteplaats van opdrachtgever

Adres van opdrachtgever

Postcode van opdrachtgever

Plaats van opdrachtgever

BSN-nummer van opdrachtgever

Uw emailadres

Welke dienst wenst u? Welke dienst wenst u?BasisCompactUitgebreid

Aanvullende wensen

Is er een uitvaartverzekering aanwezig? Is er een uitvaartverzekering aanwezig? Ja Nee

Naam verzekeraar(s)

In geval van guldentijd. Naam oude verzekeraar(s)

Gaat u akkoord met ons privacybeleid? Gaat u akkoord met ons privacybeleid? Ik ga akkoord

Gaat u akkoord met ons algemene voorwaarden? Gaat u akkoord met ons algemene voorwaarden? Ik ga akkoord